様式第7号(第6条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用)

(　　　　年　　　　月分)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　―

電話番号　　　　　　　　　　		
	支払金額合計	　		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
	　　山都町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)サービス費等の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　		
　注意　この申請書の裏面に、該当月分領収書及びサービス提供証明書又は居宅介護支援、介護予防支援提供証明書も併せて添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行等	金融機関名	支店・支所名	種別	口座番号	　	
			　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
			金融機関コード	店舗コード										
			　	　	　	　	　	　	　										
		郵便局	通帳記号	通帳番号		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　町記入欄	
　	区分	保険料納付状況	領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無