様式第7号(第10条関係)
年　　月　　日　　

　　山都町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

子ども医療費受給者証再交付申請書

　子ども医療費受給者証を破損亡失したので、下記の者について、再交付されますよう申請します。

記

受給者証番号

子ども氏名