様式第6号(第9条関係)
子ども医療費受給資格変更届
受給者証番号	　	子ども	氏名	　	
			生年月日	　	
区分	新	旧	
子ども	住所	　	　	
	氏名	　	　	
受給者	住所	　	　	
	氏名	　	　	
健康保険	保険者	　	　	
	記号・番号	　	　	
	付加給付	有　　　　　　　　　無	有　　　　　　　　　無	
振込口座	口座名義	　	　	
	金融機関支店名	　	　	
	口座番号	　	　	
変更の理由	　	　	
　上記のとおり変更になりましたので、お届けします。
　　　　　　年　　月　　日
届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　山都町長　　　　様