様式第4号(第6条関係)

子ども医療費請求書

　　　　　年　　月分を下記のとおり請求します。

年　　月　　日　　

医療機関コード　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　
医療機関長名　　　　　　　　　　　

　山都町長　　　　　　　　　　様

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

内訳	保険	区分	件数	総点数	金額	備考	
	国保	入院	件	点	円	　	
		外来	件	点	円	　	
	社保	入院	件	点	円	　	
		外来	件	点	円	　	
	共済	入院	件	点	円	　	
		外来	件	点	円	　	
	合計	件	点	円	　	

振込先	　	
預金種別	普通・当座	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義