様式第16号(第17条関係)
氏名等変更届
貸付番号	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
　○で囲むこと。
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(異動の内容)	
　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり異動いたしましたのでお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

借受人 (又は同居の親族)　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　山都町長　　　　様	

規則第2条の調査事項
災害弔慰金支給調査票
　	決定番号	　	
死亡に関する事項	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	死亡した者の氏名	　			
	死亡した年月日	年　　月　　日	住所	　	
	死亡の状況
(行方不明)	災害名	　	死亡した場所	　	
		　	
遺族に関する事項	死者との続柄	氏名	住所	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支給に関する事項	支給日	年　月　日	支給場所	　	
	災害忌慰金と支給した遺族について	氏名	続柄	支給金額	
		　	　	円　	
		住所	　	
	先順位者の有・無	有・無	同順位者の有無	有・無	
	先順位者又は他の同順位者に支給しなかった理由	　	支給制限事由に該当の有無	有(その事由)

無
	
備考	支給した職員	　	
	　	

(参考)規則第4条の調査事項
災害障害見舞金支給調査票
　	決定番号	　	
障害者に関する事項	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	障害者の氏名	　			
	障害の原因となる負傷又は疾病の状態となった年月日	年　　月　　日	住所	　	
	負傷・疾病の状況	災害名	　	傷病を負った場所	　	
		　	
	障害の種類程度等	医師の氏名	　所属する医療機関名　　　医師の氏名
(　　　　　　　　　　)　(　　　　　　　　　　)	
		障害の状況	法別表の該当事項(　　　　号)	
支給に関する事項	支給日	　	支給制限事由に該当の有無	有　その事由

無	
	支給場所	　			
	支給金額	円			
備考	支給した職員