様式第2号(第6条関係)
　　災害援護資金借入申込書
※受付日	　	※受付番号	　	※受付者	　	※貸付番号	　	
被災日時	年　　月　　日　　　時　	災害名	　	
被害の種類	1　世帯主の負傷　　　　2　住居の全壊
3　住居の半壊　　　　　4　家財の損害	被害場所	　	
返す方法	　1　年賦　　　2　半年賦	いつまでに返せますか	年　　月(　　回)	
借入申込者について	フリガナ	　	男・女	年　月　日生(　歳)	
	氏名	　			
	フリガナ	　	郵便番号	電話番号	
	現住所	(　　方)	〒	局　　　番	
	本籍	　	勤務先の名称と所在地	　	
	職業	　			
	世帯の状況と収入	氏名	世帯主との続柄	年齢	健否	職業	収入
(月収)	勤務先・学校名	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		収入合計　　　　　　　　　　　　　　円	支出合計	円	
	資産の状況	土地	(1)　住宅m2　　　(2)　田畑m2
(3)　山林m2	住居の状況	(1)　自家　(2)　借家　(3)　借間
(4)　同居	
		建物	(1)　自宅　　　m2
(2)　その他　　　m2	生活保護	年　　月　　日から受給　　
　(生住教医)	
		負債	(内容)　　　　　　　　　　　　　　(金額)　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
保証人	氏名	　	男・女	年　月　日生(　歳)	
	現住所	　	本籍地	　	
	職業	　	月収	円	申込者との関係	　	家族数	人	
	資産	土地	(1)　宅地m2　　(2)　田畑m2
(3)　山林m2	勤務先	名称	　	
		建物	(1)　自宅　　　m2
(2)　その他　　　m2		所在地	電話　　局　　　番	
この災害の前1年以内に被災したことの有無及びその状況	　　　　　　(状況)
(有・無)	
この災害により世帯主が死亡し、又は重度障害者となった事実の有無	
(有・無)	
資金の使途	資金の使い方総額　　　　　　　　　　　　円	資金の内訳　　　　　　　合計　　　　　　円	
	　　　　　　に　　　　　　　　　　　　　円	災害援護資金で　　　　　　　　　　　　　円	
	　　　　　　に　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　　　　　　　円	手持資金で　　　　　　　　　　　　　　円
その他(　　)で　　　　　　　　　　　　円

被害の状況	被災時の具体的状況	　	負傷	全治　　　　　箇月	
	住居の被害	(1)　全壊　　　　　　　　　　　(2)　半壊	
	家財の被害	品名	現在購入に要する費用	被害額	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		和だんす	　	　	婦人用腕時計	　	　	
		整理だんす	　	　	畳(　畳中で　畳が被害)	　	　	
		洋服だんす	　	　		　	　	
		鏡台	　	　	障子	　	　	
		腰掛・机	　	　	ふすま	　	　	
		本箱・本棚	　	　	　	　	　	
		食器・戸棚	　	　	小計	　	　	
		食卓・茶ぶ台	　	　	その他被害のあった家財	
		げた箱	　	　		
		照明器具	　	　	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		じゅうたん	　	　	　	　	　	
		扇風機	　	　	　	　	　	
		石油ストーブ	　	　	　	　	　	
		電気やぐらこたつ	　	　	　	　	　	
		電気冷蔵庫	　	　	　	　	　	
		電気・ガス炊飯器	　	　	　	　	　	
		電気洗濯機	　	　	　	　	　	
		電気掃除機	　	　	　	　	　	
		ミシン	　	　	　	　	　	
		電気アイロン	　	　	　	　	　	
		自転車	　	　	　	　	　	
		テレビ	　	　	　	　	　	
		ラジオ	　	　	　	　	　	
		柱時計	　	　	　	　	　	
		目覚まし時計	　	　	　	小計	　	
		紳士用腕時計	　	　	　	合計	　	
　上記のとおり災害援護資金を借り入れたく申し込みます。
　　　　　　年　　月　　日
借入申込者　　　　　　　　印　
　上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。
　　　　　　年　　月　　日
保証人　　　　　　　　印　
　山都町長　　　　様