様式第11号(第9条関係)
学齢児童(生徒)就学猶予(免除)許可願	
　	児童(生徒)氏名	性別	生年月日	学年	学校名	　	
	　	　	　	　	　		
	現住所	猶予(免除)を要する理由	猶予期間又は免除開始時期		
	　	　	　		

　上記学齢児童(生徒)の就学猶予(免除)について御許可くださいますよう、別紙診断書を添えてお願いいたします。

　　　　　年　　月　　日

保護者　　　　　　　　　　　　　　

児童(生徒)との関係　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

　山都町教育委員会様