様式第1号(第1条関係)
住所及び氏名変更届	
　	児童(生徒)氏名	学校名	学年	生年月日	性別	　	
	　	　	　	　　年　　月　　日
　　　　(　　　歳)	　		
	新氏名	旧氏名		
	　	　		
	新　　　住　　　所	旧　　　住　　　所		
	　	　		

　上記のとおり住所及び氏名を変更したので、戸籍抄本を添えてお届けいたします。

　　　　　　　　年　　月　　日

保護者　　　　　　　　　　　　　

児童(生徒)との関係　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

　山都町教育委員会様