様式第4号(第5条関係)
旧姓使用中止届

年　　月　　日　　

　山都町教育委員会
　　教育長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職員　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　私は、下記のとおり旧姓の使用を中止したいので届け出ます。

記

1　使用を中止する旧姓
2　今後使用する姓