様式第1号(第3条関係)
旧姓使用承認申請書

年　　月　　日　　

　山都町教育委員会
　　教育長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職員　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　私は、山都町立学校職員旧姓使用取扱要綱の規定に基づき、下記のとおり旧姓を使用したいので、申請します。

記

1　使用する旧姓
2　戸籍上の氏の変更年月日