様式第85号(第116条関係)
年　　月　　日　　
山都町長　　　　様

債務者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　　　

履行延期申請書
　下記の債務について、下記の条件により履行期限を延長してくださるよう申請します。

記

1　債務の概要
　(1)　債務者の住所、氏名、職業
　(2)　元本債務金額
　(3)　履行延期の特約等の承認のある日までに附されている利息、延滞金又は加算金
　(4)　債務の発生原因

2　履行期限を延期しなければならない理由

3　履行延期を承認させた後における履行期限、延納利息及び延滞金
　(1)　履行期限　　　　　　　　　履行期限ごとに履行すべき金額
　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　履行延期の申請の承認の日から附すべき延納利息
　　　　　 利率　　　　　利払期日
　(3)　延滞金
　　 履行期限の翌日から納付の日までの期間に応じて、100円につき1日　銭　厘の割合で延滞金を支払う。

4　担保
　(1)　担保物件の種類、数量、金額及び物件の所在その他担保の状況
　(2)　保証人の住所、氏名又は名称、職業又は業務、保証金額及び保証人の資産の状況その他保証に関する必要な事項

5　担保の提供及び債務名義の取得
　 町の指示するところに従い、担保の提供又は債務名義の作成に関する必要な措置に応ずるとともに、これらの措置をとるために必要な費用を負担する。

6　その他の条件
　(1)　町は、この債権の保全上必要があると認めるときは、債務者に対してその業務又は資産の状況に関して、質問し、帳簿書類その他の物件を調査し、又は参考となるべき報告若しくは資料の提出を求めることができる。
　(2)　町は、次に掲げる場合は、この債権の全部又は一部について延長された履行期限を繰り上げることができる。
　　ア　町において、債務者が町の不利益にその財産を隠し、損ない、若しくは処分したと認めるとき、若しくはこれらのおそれがあると認めるとき、又は虚偽に債務を負担する行為をしたと認めるとき。
　　イ　債務者が分割された弁済金額についての履行を怠ったとき。
　　ウ　債務者に次の事由が生じたとき。
　　　(ア)　強制執行を受けたこと。
　　　(イ)　租税その他の公課について滞納処分を受けたこと。
　　　(ウ)　その財産について競売の開始があったこと。
　　　(エ)　破産の宣告を受けたこと。
　　　(オ)　解散したこと。
　　　(カ)　債務者について相続の開始があった場合において、相続人が限定承認をしたこと。
　　　(キ)　(エ)から(カ)までに掲げる場合のほか、債務者の財産についての精算が開始されたこと。
　　エ　債務者が履行延期の特約(処分)に附された条件に従わないとき。
　　オ　その他町において、債務者の資力の状況その事情の変更により当該延長に係る履行期限によることが不適当となったと認めるとき。
　(3)　町において、担保の価額が減少し、又は保証人を不適当とする事情が生じたと認めるときは、債務者は、町の請求に応じて増担保の提供又は保証人の変更その他担保の変更をしなければならない。
　(4)　町において、債務者の資力の状況その他の事情の変更により必要があると認めて債務者に対し担保を提供し、又は延納利息を附する旨の請求をしたときは、その請求するところに従って担保を提供し、又は利息を附して支払いをしなければならない。
　(5)　(その他町長が定める事項)

　備考　本様式は必要に応じて縦書とし、又は本様式中必要としない事項を省略し、若しくは必要に応じて記載事項を修正することができる。