様式第83号(第111条関係)
督促状

第号	納人	住所	　	
		氏名	　	
年度	債権の種類	　	
金額	万	千	百	十	円	
内訳	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　上記の金額を　　　　年　　月　　日まで山都町会計管理者(　　)に納めてください。

　　　　　年　　月　　日

山都町長　　　　　　　　　　印　　　　　	
1　上記の期限まで完納されないときは、強制執行を受けることがあります。
2　この督促状が届く前に納付されている場合は、行き違いですからご了承ください。