様式第75号(第104条関係)
物品使用通知書

品目	規格又は名称	数量	使用場所	使用目的	使用者	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり使用させるので通知します。

　　　　　年　　月　　日

物品出納通知者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　印　　　　　

　　　　　　会計管理者　　　　　　　　　　様
　　　　　　(物品出納者氏名)