様式第74号(第104条関係)
物品使用願

品目	規格又は名称	数量	使用場所	使用目的	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり使用したいのでお願いします。

　　　　　年　　月　　日

課職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　印　　　　　

　　　　　　物品出納通知者　氏名　様