様式第58号(第61条関係)
過誤納金還付(充当)通知書
徴収額	過誤納額	過誤納の事由	未納徴収金	還付金	充当額	還付場所	摘要	
年度	期別	科目	金額	収入月日			年度	期別	科目	金額	金額	 左の加算金	年度	期別	科目	金額	 左の加算金			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり過誤納額を還付しますから、別紙過誤納金還付請求書に記名捺印のうえ　　　　課に提出してください。
　　　(上記のとおり過誤納金を未納金に充当したので通知します。)

　　　　　　　　年　　月　　日

山都町長　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　

　　　　納入者　住所　　氏名　様