様式第52号(第53条関係)

支出委託金精算報告書

年度	種別	受託額	支払額	支払先	残額	摘要	
		年月日	金額	年月日	金額				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　上記のとおり支払ったので、別紙証拠書類を添えて報告します。
　　　　　　　　年　　月　　日

受託者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　

　　　　　　　山都町会計管理者　　　　　　　　　　様