様式第43号(第37条関係)
歳入充当計算書
滞納者	住所氏名	　	
公売額	充当額	
種目	金額	種目	金額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	計	　	
滞納処分費	　	
他の債権者への交付額	債権者氏名	　	
還付額	　	
　　上記のとおり充当したので通知します。
　　なお、還付額については役場で返還しますので、本書を持参して、会計課までおいでください。

　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　印