様式第35号(第34条関係)

委託収納金計算書

種別	収納委託額	収納済額	収納未済額	
	前回までの累計	今回分	計	前回までの累計	今回分	計		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　　　上記のとおり報告します。
年　　月　　日　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会計管理者　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　	

　　附表
種別	納入通知書番号	納入者氏名	収納額	摘要