様式第34号(第34条関係)

収納委託書(表)	　	(裏)	

第　　　号　
　住所
　氏名

年　月　日生　
　地方自治法施行令第158条第1項の規定により収納の事務を委託したものであることを証する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日交付

町長　　　　印　　　　	　	
　1　職務を執行するときは、必ず本証を携帯し、関係人の請求があったときは、これを呈示しなければならない。

　2　本証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。

　3　身分を喪失したときには、直ちに本証を返還しなければならない。