様式第33号(第33条関係)

納付受託証書

委託者	住所	　	氏名	様	
証券の種類	券面金額	支払人	支払期日	振出人	住所	　	取立費用	摘要	
記号番号		支払場所			氏名	　			
　	　	　	　	　	　	　	
　		　		　			
　	　	　	　	　	　	　	
　		　		　			
納付委託を受ける収入金	
年度	会計	科目	金額	納期限	督促手数料	延滞金	摘要	
		款	項	目	節						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　上記のとおり納付委託を受けました。
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
会計管理者　　　　印　　　　　　　　　　　	
備考　本書は2枚複写とし、1枚を原符とし、1枚を委託者に交付する。