様式第25号(第24条関係)
その1
徴収簿
氏名	　	住所	　	
生年月日	　	性別	　	行政	　	世帯番号	　	個人番号	　	

科目	　	通知書番号	
年度	　　　　　　　　　　　　　年度	年度分	　　　　　　　　　　年度分	

No.	期別	納期限	調定額	入金回数	督促状	延滞金	未過納額	還付	充当	分納	
		収納日		収納額	督促料			催告	滞納	不納	
1	1期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
2	2期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
3	3期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
4	4期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
5	5期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
6	6期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
7	7期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
8	8期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
9	9期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
10	10期	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　．　　．　		　	　			　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
注　特別徴収の場合のNo.は12までで、期別は6月から5月までとする。

その2
徴収簿
名称	　	住所	　	
	　			
　	　	地区	　	電話番号	　	

科目	法人町民税	　	
年度	　　　　　　　　　　　年度	事業年度	～	　	

No.	申告	納期限	事業年度	調定額	督促状	入金	延滞金	未過納(法)	還付	充当	分納	
	通知書番号	収納日		収納額	督促料	回数		未過納(均)	催告	滞納	不納	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
　	　	　　．　　．　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　．　　．　		　	　				　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　		　	　	　	

その3
徴収簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(たばこ税・入湯税)　　

調定年月日	納税義務者	調定額	調定額累計	収入額	収入額累計	収入未済額	備考