様式第19号(第21条関係)
事故繰越使用通知書

　　　　　　　　年度　　　　　　会計

事業名	予算科目	　支出負担行為額	左の内訳	 支出負担行為予定額	 翌年度繰越額	左の財源内訳	説明	
	款	項	目	節		　　支出済額	　 支出未済額			 既収入特定財源	 未収入特定財源	　一般財源		
　	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　地方自治法第220条第3項ただし書の規定により上記のとおり繰越使用する。
年　　月　　日　　　　　　　　　　
　　　　　　会計管理者　様
町長　　　　印