様式第1号(第4条関係)

　　　　　　　　　　　　　　領収スタンプ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　※「年」、「月」、「日」は、アラビア数字とする。