様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日
　山都町長　様
住　　所
氏　　名
電話番号
山都町結婚新生活支援事業補助金交付申請書
　山都町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

1婚姻日	　　年　　　　月　　　　日	

2事業内訳	住居費（購入）	契約締結年月日	　年　　月　　日	
		契約金額（A）	円	
	住居費（賃貸）	契約締結年月日	年　　月　　日	
		家賃（B）	月額　　     　　 　　　円	
		住宅手当（C）	月額              　　　円	
		実質家賃負担額（D）
（（B）－（C））×月数	月額　　     円×     か月＝　　　　　　　　　円	
		敷金（E）	円	
		礼金（F）	円	
		共益費（G）	円	
		仲介手数料（H）	円	
		住居費計（I）（D+E+F+G+H）	円	
	引越費用	引っ越しを行った日	年　　月　　日	
		費用（J）	円	
	リフォーム費用	契約締結年月日	年　　月　　日	
		契約金額(k)	円	
	合計（A+I+J+k）	円	
3対象期間	　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
4前年度申請の有無	□　有　　□　無	※有の場合前年度交付済額
円	
5申請額	円