様式第4号(第2条関係)
証票交付申請書
年　　月　　日　　
　山都町選挙管理委員会委員長　　　　様
後援団体の名称　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　 
　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。
記
1　推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　 
職業　　　　　　　　　　　
公職の種類　　　　　　　　
2　政治団体としての届出先
3　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　　枚
4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	
　	　	
　	　	
　	　	

　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてに通じて既に交付された証票の総数は　　枚です。
年　　月　　日　　
候補者等の氏名　　　　　　　　　　
備考
　1　この申請書は、申請者が後援団体(公職選挙法第199条の5第1項に規定する後援団体をいう。)の場合の様式である。
　2　候補者等とは、公職選挙法施行令第110条の5第1項に規定する公職の候補者等をいう。
　3　候補者等本人の場合は本人確認書類の提示又は提出を、その代理人の場合は委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。