様式第１号その３（第2条関係）　
地域支援事業利用申請書
（緊急通報体制整備事業）
　　　年　　　月　　　日
山都町長　　様
申請者　　住所　山都町
　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
地域支援事業（緊急通報体制整備事業）を利用したいので次のとおり申請します。
なお、この申請に伴い、世帯全員の市町村民税課税情報の状況を確認することに同意します。
利用者	住　所	山都町	電話番号		
			性　別		
	生年月日		血液型		
※　寝たきり高齢者世帯の場合、寝たきり高齢者の氏名	
主　治　医		電話番号		
住居の目標物		
親族			続柄		電話番号		
	住　所		
親族がいない場合の連絡先	住　所		
			性別	男・女	電話番号		
	生年月日		続　柄		
上記の者の登録協力員になることを承諾します。
協力員①		印	生年月日		続柄		
	住　所	山都町	電話番号		
協力員②		印	生年月日		続柄		
	住　所	山都町	電話番号