誓　約　書

私　　　　　　　　　　は、浄化槽法第36条第2号のいずれにも該当しないことを誓約します。

　　　年　　　月　　　日

山都町長　　　　　　　　　様

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞