様式第1号(第2条、第4条関係)
浄化槽清掃業許可申請書(変更届)
年　　月　　日　
　　山都町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　山都町浄化槽清掃業の許可に関する条例第3条の規定により浄化槽の清掃業の許可を受けたいので申請します。(変更したのでお届けします。)	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	

設
備	温度計	透視度計	水素イオン濃度指数測定器	汚でい沈でん試験器具	スカム汚でい厚測定器具	その他の機能点検器具	
	　	　	　	　	　	　	
器
材	パイプ及びスロット掃除器具	ろ床洗浄器具	その他清掃器具	バキューム式汚でい収集運搬車	
				数量	積載量	型式	
	　	　	　	　	　	　	
従
業
者	　	氏名	生年月日	経験年数	
	責任者	　	　	　	
	技術者	　	　	　	
	作業員	　	　	　	
1　添付書類　　法人にあっては、定款及び登記簿謄本を添付すること。
　　　　　　　 個人である場合には、住民票の写し
　　　　　　　 法第36条第2号に該当しない旨を記載した書類
　　　　　　　 浄化槽の清掃に関する専門的知識技能及び相当の経験を有している旨を
記載した書類
町長が必要と認める書類
2　変更の場合は、変更前を括弧書すること。