重心　
様式第7号(第9条関係)
　	矢部地区・清和地区・蘇陽地区	
山都町重度心身障害者医療費助成申請書	
申請者の記入欄	　山都町長　様
年　　　　月　　　　日	
	申請者　　住所	　山都町	　	
	氏名	印		
	電話番号	　		
	　	
	受給資格者氏名	　	受給資格者番号	　	
	保険の種類
(○を記入)	山都町国民健康保険証番号(　　　　　　　　　　)・全国健康保険協会	
		共済組合・後期高齢者医療・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
医療機関等の記入欄	医療機関	診療月	年　　　　　　月分	患者氏名	　	
		入院	日数	日	総点数	点	一部負担金	円	
		通院	日数	日	総点数	点	一部負担金	円	
		　　上記の一部負担金額を受領しました。
年　　　　　月　　　　　日	当該診療他法適用
(○を記入)	適用無し・更生医療・精神通院
特定疾病・その他(　　　　　)	
		　　所在地
　　名称
　　氏名
印	
	調剤薬局	調剤	日数	日	総点数	点	一部負担金	円	
		　　上記の一部負担金額を受領しました。
年　　　　　月　　　　　日	処方医療機関	□上記医療機関
□その他(　　　　　　　　)	
		　　所在地
　　名称
　　氏名
印	
町記入欄	一部負担金
①	高額療養費
②	附加給付額
③	自己負担額
④	助成額
①－(②＋③＋④)	
	円	円	円	2,000　(入院)	円	
				1,000　(通院)		
　　(注意)　医療保険各法の規定に基づき、高額療養費の支給を受けることができる場合は、高額療養費決定通知書を添付してください。