様式第２号（第４条関係）
空き家バンク物件登録カード
□空き家登録　　　　　　　　　　　　　　　　　□再登録物件（前回登録番号：　　　　　）
空き家登録番号		所有者希望	□賃借：（月額）　　　　　　　　円　
□売却：　　　　　　 　　　　　円	
登録期限				
所在地	山都町	
建物の概要	建物状況	間取り/間取り内訳	
	建築年月	　　　　 年　　月（築　　　年）		
	建物階数			
	空き家状態	年　　月頃から　　　		
	利用頻度	（　　　　）に１度程度の利用		
	建物面積	構造	
	㎡（約　　　坪）	□木造　□軽量鉄骨　□鉄筋コンクリート　□その他（　　　）	
	敷地面積	屋根	
	　㎡（約　　　坪）	□日本瓦　　□セメント瓦　　□その他（　　　　　　）	
補修等	補修の要否	□補修不要　□補修必要（箇所：　　　）　□現在補修中（箇所：　　　）
□補修不能・居住不可（解体撤去又は大規模改修必要）	
	改修が
必要だと思う箇所		
	改修費用負担	□所有者負担　□入居者負担　□その他	
設備等	水道	□上水道　□地下水　□井戸水　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	排水	□合併浄化槽　□単独浄化槽　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電気	□引き込み済み　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	風呂	□ガス　□灯油　□電気　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	キッチン	□ガス　□電気　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	トイレ	□水洗　□簡易水洗（汲み取り）　□汲み取り　／　□和式　　□洋式	
	テレビ	□アンテナあり　□共同アンテナ　□なし	
	ネット	□光回線あり　□なし	
	駐車場	□あり（　　　台）　□なし	
	物置	□あり（　　　㎡）　□なし	
	庭	□あり（　　　㎡）　□なし	
	ペット飼育	□可　　□不可　　□条件あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	会社寮としての利用	□可　□不可	
	その他		
家財	家財の有無	□あり　□なし	
	処分負担	□所有者負担　□入居者負担　□その他	
特記事項	賃借・売却に際し、注意事項、希望、条件等がある場合は、ご記入ください。

	

付帯物件登録	所在地	山都町	
	所有者希望	□賃借：（月額）　　　　円
□売却：　　　　　　　　円	
土地の概要	土地面積	　　　　　　㎡	
	地目		
	建築条件		
	水道	□上水道　□地下水　□井戸水　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	排水	□浄化槽　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　	
	その他		
□付帯物件・土地登録

付帯物件・土地位置図添付（登録物件との位置がわかるように印をつけてください）