様式第１号（第４条関係）

空き家バンク物件登録申込書

　　令和　　年　　月　　日　

山都町長　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　山都町空き家バンク制度実施要綱に定める制度の目的等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、空き家バンクへの物件の登録を申し込みます。また、登録事項に偽りはなく、要綱を遵守することを誓約し、下記に掲げる事項に同意します。

記

１　納税状況について、関係機関に調査、照会、閲覧等されること。
２　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団若しくは同条第６号に規定する暴力団員又はそれらと密接な関係を有するものではないことについて、関係機関に調査、照会、閲覧等されること。
３　空き家を実地に立ち入って調査をされること。
４　登録事項のうち個人情報以外の情報をホームページ等に公開されること。
５　登録事項を利用登録者に提供されること。
６　空き家の賃借又は売買の取引に係る交渉、契約手続等の媒介等に係る紛争その他損害が発生した場合は、当事者間においてその解決を図ることとし、山都町には一切責任がないこと。
７　物件登録後も申込者が責任を持って管理をすること。

【添付書類】
□　空き家バンク登録カード（様式第２号）
□　位置図・間取り図
□　申込者の身分証明書の写し
□　土地及び建物の登記事項証明書等空き家等の所有者を確認することができる書類の写し
□　町税の滞納がないことを証する書類
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）