様式第１２号（第１１条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
　　年　　月　　日
山都町長　殿
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ　リ　ガ　ナ		保険者番号
								
被保険者氏名		被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　 年　 　 月　　 日	性　　別	男　　・　　女	
住　　所	山都町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所(院)した介護保険施設の所在地及び名称(※)	　　　
連絡先　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　	
入所（院）年月日（※）	　　年　　月　　日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有・無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	　	
		連絡先	
	本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)	　	
		　	
	課税状況	市町村民税　　　　　課税・非課税	

収入等に
関する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万9千円以下です。（受給している年金に〇をしてください）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万9千円を超え120万円以下です。（受給している年金に〇をしてください）	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。（受給している年金に〇をしてください）	
預貯金等に
関する申告
※通帳等の写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円(夫婦は2000万円)、③の方は650万円(同1650万円)、④の方は550万円(同1550万円)、⑤の方は500万円(同1500万円)以下です。
　※第２号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、③～⑤の方は1000万円(夫婦は2000万円)以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
(現金・負債を含む)	（　　　　　）※
円
※内容を記入してください	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名	連絡先	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(1)	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)	65歳未満(第2号被保険者)の方は、段階にかかわらず預貯金等資産要件は単身1000万円以下、夫婦2000万円以下となります。
(3)	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(4)	書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(5)	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給
された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同　意　書
　
山都町長　殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者

又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私

の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金

並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び

私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年　　　月　　　日

＜本人＞

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　

＜配偶者＞

住所

氏名