様式第１号（第５条関係）
第 　　号
年　　月　　日

　山都町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　印

年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金交付申請書
　土砂災害危険住宅移転事業に係る補助金の交付を受けたいので、山都町土砂災害危険住宅移転事業補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の名称　　 山都町土砂災害危険住宅移転促進事業
２　事業の目的　　　　 土砂災害特別警戒区域から安全な地域へ
移転したいため
３　補助事業の完了の予定期日及び実施計画
　　　完了予定日　　    　　  　年  　月  　日
　　　実施計画　　　    別紙のとおり
４　交付申請額
５　添付書類
 (1)土砂災害危険住宅移転事業実施計画書（様式第２号）
 (2)危険住宅の位置図、配置図、平面図、現況写真
 (3)住民票（事業申請者のみ）の写し
 (4)移転先住宅の位置図及び敷地現況写真
 (5)補助対象経費のうち申請に係るものの見積書の写し
 (6)資金計画書
(7)承諾書(様式第3号)
 ※危険住宅所有者と住宅居住者又は危険住宅所有者と土地所有者が異なる場合のみ
(8)跡地管理誓約書(様式第4号)
(9)除却延期住宅除却誓約書(様式第14号)※住宅除却の延期を申し出る場合のみ
(10)取得財産等管理誓約書（様式第15号）
(11)罹災証明書　※本証明書の交付を受けている場合のみ
(12)その他町長が必要と認める書類

様式第２号(第５条、第７条関係)
土砂災害危険住宅移転事業実施(変更)計画書
１　移転前の状況
危険住宅所在地	　	
警戒区域表示番号等		
構造延べ面積	　　　　　　造　　　　　　葺　　　　　　階　　　　　　m2	
経過年数	年（　　　　　　　　年　築）	
居住人員	　　　　　　　　　　　人	
家屋所有別	自己所有・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
土地所有別	自己所有・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	

２　移転後の状況
移転先の土地所在地	　	
移転態様	新築・購入・賃貸住宅・親類同居
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
土地所有別	自己所有・借地・購入・その他(　　　　　　　　)	
移転跡地の計画	山林・畑・駐車場・その他(　　　　)	
危険住宅解体予定	　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
移転・住宅建築等予定	　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	

３　経費予算書
経費	経費の内容	要する経費	
住宅除却費等	危険住宅の除去、動産の移転及び仮住居に要する経費
（がけ地近接等危険住宅移転事業を利用する場合は、その補助額（８０２千円）を除く）	円	
移転経費	・建築確認申請等手続費用、登記に係る費用、火災保険加入料等、住宅の建設又は購入に附帯して要する経費
・賃貸住宅に入居する際に要する経費、賃借料（１年間）	円	
住宅の建設・購入費等	・新たに住宅の建設又は購入に要する費用
・移転先の土地購入に要する費用
・空き家等の改修に要する経費、生活用品等の購入費	円	
土地の調査費	がけ地近接等危険住宅移転事業の適用について検討を行うため、がけの状況の調査資料作成のための経費	円	
合計	　	円	

様式第３号（第５条関係）

承　諾　書

が、山都町土砂災害危険住宅移転促進事業により補助金の交付を受けて実施する移転事業計画について、承諾します。

年 　　月 　　日

山都町長 様

住宅所有者 住所
氏名                印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　又は
土地所有者 住所
氏名                印

様式第４号（第５条関係）

跡地管理誓約書

山都町土砂災害危険住宅移転促進事業により補助金の交付を受けて住宅の除却を行う下記の跡地については、今後、事業の目的に沿った適正な管理を行うことを誓約します。
記

１ 所在地 

２ 敷地面積　　　　　　　 ㎡

３ 跡地利用の内容

年 　　月 　　日

山都町長 様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
土地所有者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

様式第６号（第７条関係）

第 　　号
年 　月 　日

　山都町長     様

                             　　　　　申請者　住所
　氏名               ㊞　

○○年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金交付変更申請書
 　　　　 年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた土砂災害危険住宅移転事業について、下記のとおり事業計画を変更したいので、山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

１　変更をする理由
２　変更に係る事業の内容及び金額
３　添　付　書　類
    （１）交付決定通知書の写し
    （２）土砂災害危険住宅移転事業変更実施計画書（様式第２号）
（３）移転に要する経費の変更を証明する書類
（４）その他町長が必要と認める書類

様式第８号（第９条関係）
○○年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業
移転工事着手届

年　　月　　日　　

　　　山都町長　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号で補助金の交付決定の通知のあった土砂災害危険住宅移転事業について、下記のとおり着手しましたので届け出ます。

記
　１　工　 事 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事

　２　工　事　場　所
　　　　　　　移転元　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　移転先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　３　事業の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　４　事　 業 　費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　５　着手年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　６　完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

様式第９号（第１０条関係）

　第　　　号
年　　月　　日

  　　山都町長　　　　　様
    　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　所　　　　　　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

完了期日変更報告書
　  　年　月　日付け　　　第　　　号で補助金の交付の決定を受けた土砂災害危険住宅移転事業については、次の理由により完了予定日までの完了が困難となったので報告します。

　１　交付決定通知に付された事業の完了予定日
　　　　　　　　年　月　日

　２　変更すべき事業の完了予定日
　　　　　　　　年　月　日

　３　変更の理由

様式第１０号（第１１条関係）

第  　　号
    年    月    日
　山都町長    様

                            　　　申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　

○○年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業実績報告書
　　      年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知あった土砂災害危険住宅移転事業が完了したので、山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記
１　補助事業の名称　　山都町土砂災害危険住宅移転促進事業
２　補助金の交付決定額及びその精算額
　　　補助金交付決定額
補助金精算額　　　
３　補助事業の実施期間
　　　自　 　　　 　年　　月　　日
　　　至 　　　　 　年　　月　　日　
４　添付書類
(1)　補助金精算調書（収支決算調書）
  (2)　土砂災害危険住宅の除却後の写真
　　　 ※ただし、存置の場合は住宅として利用できない状態の写真、第4条第2項の規定により延期する場合は被災直後の写真とする。
 (3)  移転先住宅の位置図、配置図、各階平面図、写真
(4)  移転に要した費用を証明する書類（領収書等）
（5） その他町長が必要と認める書類

様式第１２号（第１３条関係）

○○年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で確定の通知のあった山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金として、下記の金額を交付されるよう山都町土砂災害危険住宅移転促進事業補助金交付要綱第１３条の規定により請求します。

記

                     　 請求額　　金　　　　　　　　　　　円

口座振替払　　　　　銀行　　　　　支店	

口　座　名	

口 座 番 号

        　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　氏名　　　　　　　　　㊞

　　山都町長　　　様

様式第１４号（第５条関係）

除却延期住宅除却誓約書

山都町土砂災害危険住宅移転促進事業により住宅移転に関する補助金の交付を受けた下記の住宅について、被災により直ちに除却が困難であるため、下記の期限までに除却を行うことを誓約します。
除却完了まで住居として利用せず、適正に管理を行います。

なお、この土地又は建物を売却する場合は、売却前までに住宅除却を完了させることとします。
除却前に相続を行った場合は、相続人において住宅除却完了期日までに住宅除却を行うこととします。

記

１　住宅所在地 

２　住宅面積　　　　　　　　　 　　　　㎡

３　被災年月日

４　住宅除却完了期日　

年 　　月 　　日

山都町長 　　　様

住宅所有者 　住　所　
氏　名           　　　     ㊞

様式第１５号（第５条関係）

取得財産等管理誓約書

山都町土砂災害危険住宅移転促進事業により補助金の交付を受けて取得した財産等については、今後、事業の目的に沿った適正な管理を行うことを誓約します。

記

１　所在地 

２　取得財産

３　処分制限期間

年 　月 　日

山都町長　　　　様

住所
氏名　　　　　　印

様式第１６号（第１７条関係）

　　第 　　号
年 　月 　日

　山都町長　 　　様

    　　　　                  　　申請者　氏名　　　　　　印

年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業財産処分申請書
　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知のあった　　年度山都町土砂災害危険住宅移転促進事業で取得した財産を処分したいので、申請します。

記

１　処分内容

２　処分理由

３　補助金返還額
	
様式第１７号（第１７条関係）

補助金返還額の要否及び算定方法
１　補助金返還の要否　
　　※取得財産等の処分制限期間が10年超の場合（10年未満の場合
はその年数で下記表に当てはめる）
	財産取得から10年目まで	財産取得から11年目以降
財産処分制限期間満了まで	
無償譲渡
無償貸付　等	要（①）	不要	
有償譲渡
有償貸付　等	要（②）	要（③）	
財産処分制限期間満了後の処分については、有償・無償に関わらず補助金返還不要とする。
２　補助金返還額の算定方法
　【（Ａ）残存価値により算定を行う方法】
　補助金額×（残存年数／処分制限期間年数）
　【（Ｂ）譲渡額等により算定を行う方法】
　譲渡額等×（補助金額／財産取得に要した総事業費
　※財産処分の対象となる補助事業として交付された補助金額が上限
３　補助金返還額のケース毎の算定方法
（１）図①の場合
→（Ａ）の算定方法による
　（２）図②の場合
　　　　→（Ａ）と（Ｂ）の算定方法を比較しいずれか高い方による
　（３）図③の場合
　　　　→（Ｂ）の算定方法による