様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

補助金交付申請書

　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業を下記のとおり実施したいので、山都町補助金等交付規則第3条第1項の規定により補助金の交付を申請します。

記

事業の目的	　	
交付申請額	円　　　　　　　　	
既存住宅建設年度	　	
移転先の住所	　	
移転先の地目・地積	　	
地目が農地の場合は宅地転用年月日	予定年月　　　　　　　　　年　　　　　　月	
事業完了(予定)期日	　	

様式第2号(第6条、第11条関係)
年度がけ地近接等危険住宅移転事業実施調書
1　危険住宅の除却に要する経費
世帯主氏名	世帯人員	撤去費	動産移転費	跡地整備費	仮住居費	その他	合計額	補助対象額	備考	
		構造	延面積	工事費	距離	運搬費	面積	整備費	期間	借家料	項目	費用				
　	人	　	m2	千円	km	千円	m2	千円	　	千円	　	千円	千円	千円	　	
経費積算内訳	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

2　危険住宅に代わる住宅の建設(購入を含む。)に要する経費
世帯主氏名	世帯人員	建物	土地	敷地造成	補助対象額合計	備考	
		構造	延面積	事業費	補助対象額	面積	事業費	補助対象額	面積	事業費	補助対象額			
　	　	　	m2	千円	千円	m2	千円	千円	m2	千円	千円	千円	　	
					　	うち加算額			　	うち加算額			　	うち加算額			
事業費及び補助対象額の算定内訳
資金融資先、借入金額、利率、償還年数、元利償還金額等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　実績報告にあっては、申請額を(　)上段、実績を下段に記入すること。
様式第4号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

廃止(又は中止)承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号をもって補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について、下記により事業の廃止(中止)をしたいので申請します。

記

1　廃止(中止)を必要とする理由

2　廃止(中止)に係る事業の内容及び金額

3　工程表

様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

完了期日変更報告書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定通知を受けましたが、同通知に付された完了期日には、下記事由により事業の完了が困難となりましたので報告します。

記

1　交付決定通知に付された事業の完了期日

2　変更すべき事業の完了予定期日

3　変更の事由

様式第6号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

補助金配分変更申請書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について、下記により補助金の配分を変更したいので申請します。

記

1　補助金交付決定金額　　　　　　　　　円
2　補助金配分変更を必要とする具体的な理由
3　変更内容
4　補助金配分変更内訳
区分	危険住宅除去等事業	建物建設(購入)事業	　	
交付決定金額	円	円		
変更増減額	円	円		
交付変更申請金額	円	円		

様式第7号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

事業内容変更申請書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について、下記のとおり事業内容を変更したいので申請します。

記

1　変更を必要とする具体的な理由
2　変更内容

様式第8号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

補助金交付変更申請書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金について、変更交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　変更を必要とする具体的な理由
2　変更内容
3　補助金交付変更額
区分	金額	内訳	
		危険住宅除去等事業	建物建設(購入)事業	
交付決定金額	円	円	円	
変更増減額	円	円	円	
交付変更申請金額	円	円	円	
(注)　申請書の内容及び添付書類等は、すべて様式第1号の補助金交付申請書の内容及び添付書類等を準用する。

様式第11号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　山都町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知があったがけ地近接等危険住宅移転事業が完了したので、山都町補助金等交付規則第13条及び山都町がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助金の交付決定額及び精算額
　　 補助金交付決定額
　　 補助金精算額

2　補助事業の実施期間
　　 自　　　　　年　　月　　日
　　 至　　　　　年　　月　　日

様式第13号(第13条関係)

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で確定通知のあった　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金として、下記の金額を交付されるよう山都町補助金等交付規則第16条第1項の規定により請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　山都町長　　　　様