様式２

公益通報書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

氏名（職員にあっては，所属及び職名も記入）		
電話番号		
公益通報事実	具体的な内容		
	証拠等		
公益通報の対象となる者の所属，職名及び氏名		
調査及び審査の結果の通知の希望	□希望する　　　　　　　□希望しない	
希望する場合の送付先		

１　不正な行為の根拠を示すことができる場合は，匿名で通報ができます。
２　証拠等の欄には，具体的な証拠の所在を記入してください。また，差し支えなければ，証拠の提出をお願いします。