様式第５号（第7条関係）
　年　　月　　日
　　　
山都町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　印

山都町防災リーダー育成事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け山総第　　号により補助金の交付決定のあった山都町防災リーダー育成事業について、山都町防災リーダー育成事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり実績報告します。

記
１　補助事業の名称
２　交付決定額　　金　　　　　　円　
３　登録の年月日　　　　年　　　月　　　日
４　経費の配分
区　分	経　費	補助金	備　考	
教本代				
受験料				
認証登録料				
計				

５　添付書類
　　(1)　防災士認証状の写し
　　(2)　支払いを証明する書類