様式第１号（第4条関係）
　年　　月　　日
　　　
山都町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　印

山都町防災リーダー育成事業補助金交付申請書

　山都町防災リーダー育成事業補助金の交付を受けたいので、山都町防災リーダー育成事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

　１　交付申請額　　金　　　　　　　　円　
　２　防災士研修講座
(1)　受講コース名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
(2)　研修機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
(3)　受講期間　　　　　年 　月 　日　～   　　年 　月 　日
　３　添付書類　　　　　
　　　(1)  研修講座の受講を証する書類
　　  (2)　交付要綱第３条に掲げる経費を確認できる書類
(3)　経費内訳
区　分	経　費	補助金	備　考	
教本代				
受験料				
認証登録料				
計